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Étude des diarrhées en milieu périurbain à Abidjan par l’approche écosanté

Brama Koné, Mohamed Doumbia, Ibrahima Sy, Kouassi Dongo, Yveline Agbo-Houenou, Pascal Valentin Houenou, Benjamin Fayomi, Bassirou Bonfoh, Marcel Tanner et Guéladio Cissé

Résumé

Les maladies diarrhéiques constituent la deuxième cause de morbidité chez les enfants de moins de 5 ans en Afrique, au sud du Sahara et plus particulièrement en Côte d’Ivoire. Un projet pilote de gestion des diarrhées par l’approche écosanté a été initié en 2006 dans un village périurbain de la commune de Yopougon, à Abidjan.

Après plusieurs rencontres d’échange avec les populations et un atelier de lancement participatif incluant toutes les parties prenantes, une enquête ménage transversale par questionnaire (n = 205) adressée aux femmes de ménage, une enquête géographique, l’analyse d’eau de puits, des observations et des groupes de consultations (focus group) ont été réalisés en août 2006 afin de déterminer la prévalence des maladies diarrhéiques et d’identifier les facteurs de risques majeurs.

1234 personnes ont été recensées dans les 205 ménages. 7 % de ces personnes (85/1234) avaient vécu un épisode diarrhéique au cours des deux semaines précédant la date d’enquête. La tranche d’âge des moins de 5 ans était la plus affectée avec une prévalence de 14 %, suivie de celle des plus de 15 ans (6 %) et enfin des enfants de 5 à 15 ans (3 %).

Les principaux facteurs de risques identifiés dans l’avènement des diarrhées sont, entre autres, le lieu de conservation de l’eau de boisson (P-value = 0,02), le récipient de conservation (p-value = 0,03) et le lieu d’installation des latrines dans les ménages (p-value = 0,02). D’autres facteurs et comportements à risques ont été également identifiés. Il s’agit des enfants qui mangent sans se laver les mains, des mouches qui pullulent et couvrent les repas consommés, des poubelles sans fermeture et couvertes de mouches, de déchets solides et points d’eaux stagnantes qui couvrent toute la surface habitée du village.

Ces résultats ont permis, à travers un processus transdisciplinaire et participatif incluant les communautés et autres parties prenantes, la mise en place d’actions de renforcement de capacités des villageois pour faire face aux maladies diarrhéiques.

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Texte intégral

Introduction

Problématiques des diarrhées

1Les maladies diarrhéiques continuent d’être l’une des principales causes de morbidité et de mortalité dans le monde en général, en Afrique et au sud du Sahara en particulier, et concernent majoritairement les enfants de moins de 5 ans (UN 2011, Al-Ghamdi et al. 2009, Adjuik et al. 2006, Luby et al. 2004, Buisson 2001, WHO 1999). Près de 4 milliards de cas de diarrhées surviennent chaque année avec environ 2,2 millions de décès, dont 37 % des cas en Afrique subsaharienne où elles sont responsables d'environ 7,7 % de tous les décès enregistrés annuellement. Plus de la moitié des décès des moins de 5 ans dans cette même partie du monde est due à la diarrhée, au paludisme et à la pneumonie (UN 2011). En Côte d’Ivoire, une enquête par grappe à indicateurs multiples menée en 2006 (INS 2007) a montré que 17 % des enfants de moins de cinq ans avaient fait de la diarrhée au cours des deux semaines précédant l'enquête et que cette prévalence était de 19 % en milieu rural contre 15 % en milieu urbain. Également, les maladies diarrhéiques constituaient la deuxième cause de morbidité après le paludisme.

2Sur les 2,2 millions de décès par diarrhée enregistrés tous les ans dans le monde, bon nombre sont dus à un seul type de bactérie, Shigella (OMS 2001). Pourtant, le simple fait de se laver les mains à l’eau et au savon diminue de 35 % la transmission des shigelloses et d’autres formes de diarrhée (OMS 2001, Al-Ghamdi et al. 2009, Luby et al. 2004, Buisson 2001). Bien plus, il est prouvé que des services d’assainissement appropriés, un approvisionnement en eau saine et l’apprentissage des règles d’hygiène constituent des interventions sanitaires efficaces qui permettent de réduire de 65 % en moyenne la mortalité due aux maladies diarrhéiques et de 26 % la morbidité connexe (OMS 2001).

3Il apparaît donc que la lutte efficace contre les diarrhées passe par une approche globale intégrant (1) la prise en charge thérapeutique des cas, notamment par la réhydratation orale initiée depuis 1979 (Buisson 2001, Victora et al. 2001), (2) la recherche biomédicale, environnementale et socio-anthropologique sur les agents pathogènes, les facteurs de risques et leur perception par les communautés dans chaque contexte local (Al-Ghamdi et al. 2009, Hassan et al. 2006, Hetzel et al. 2004, Poda et al. 2003, Curtis et al. 2001) et (3) la prévention par un ensemble d’interventions dont la promotion de l’allaitement maternel, l’amélioration des compléments alimentaires, l’éducation des femmes, la vaccination contre la rougeole, l’accès à de l’eau potable et des pratiques d’hygiène et d’assainissement adéquats (UN 2011, Yongsi 2010, Al-Ghamdi et al. 2009, Chiller et al. 2006, Hetzel et al. 2004, Luby et al. 2004, Buisson 2001). Dans cette perspective, l’approche écosystémique à la santé humaine ou « écosanté » peut jouer un rôle de premier plan.

Approche écosanté

4C’est une approche de recherche-action ou recherche-développement qui explore la relation existant entre les différentes composantes d’un écosystème donné (environnement, collectivité, économie) afin de définir et d’évaluer les déterminants prioritaires de la santé humaine et de la durabilité de l’écosystème (Forget et Level 2001; Level 2003). Pour se faire, elle est fondée sur trois piliers que sont la transdisciplinarité, la participation et l’éthique ainsi que le genre (Forget et Level 2001; Level 2003). Elle utilise l’analyse des systèmes complexes dans une optique de durabilité sociale et écologique (Charron 2011, webb et al. 2010).

5La transdisciplinarité est définie par certains auteurs comme l’étude d’un objet de recherche par plusieurs disciplines à la fois (Le Boulch 2002, Nicolescu 1996). Elle apporte une valeur ajoutée à la connaissance de l’objet d’étude que les différentes disciplines, prises individuellement ou agissant parallèlement, ne permettraient pas d’avoir. Cette définition de la transdisciplinarité épouse bien l’idée qui est faite d’elle dans l’approche écosanté. D’autres auteurs (Pohl et Hadorn 2007, Klein et al. 2001), quoiqu’ils s’accordent avec les précédents sur le même objectif final de la transdisciplinarité, la définissent cependant comme la coopération entre la société et le monde académique. Il s’agit d’une recherche qui implique les communautés et qui est orientée vers l’action.

6La recherche-action participative en santé est un processus structuré de recherche dans lequel ceux qui vivent un problème collaborent avec les chercheurs, en tant que partenaires, à l’initiation d’actions de gestion et de résolution des problèmes (Parkes et Panelli 2001, in Dakubo 2004). Comparée aux méthodes traditionnelles de recherche, la recherche-action participative met l’accent sur la génération de connaissances pratiques par les parties prenantes sur un problème de santé et intègre ces savoirs dans les actions d’atténuation ou de résolution définitive du problème (Green et al. 1995 in Dakubo 2004, Peter 1990).

7Selon l’origine de la participation communautaire, elle peut être spontanée, provoquée et obligatoire (Peter 1990). Selon le niveau d’implication des acteurs, elle peut être marginale, de fond ou de structure (Peter 1990) ou contractuelle, consultative, collaboratrice et collégiale (Odermatt et al. 1999, Cornwall et Jewkes. 1995, Seeley et al.1992). Ce niveau d’implication peut aussi être statique dans le temps ou évoluer d’un stade à l’autre. Dans tous les cas, la participation communautaire est influencée par la perception qu’ont les communautés de l’importance socio-économique et environnementale du problème de santé.

8Le concept de « genre » définit un ensemble de croyances, d’attitudes, de sentiments, de valeurs, de comportements permettant de différencier les hommes des femmes, à travers un processus historique de construction sociale (Anoko, 2008). Il se réfère à la manière dont une société donnée définit les rôles, les responsabilités, les droits et les opportunités associés au fait d’être un homme ou une femme. Ces caractéristiques, acquises au travers du processus de socialisation, sont spécifiques et variables selon les contextes (Anoko 2008, Lowy et Rough 2003). La prise en compte du genre dans un processus de recherche et d’action permet de renforcer les interventions et de les rendre plus efficientes.

9L’équité vise l’accès équitable des hommes et des femmes au développement de leurs capacités, indifféremment de leur sexe, genre, classe sociale, religion et âge. La prise en compte du principe d’équité sociale procède d’une démarche de développement durable qui vise à concilier les dimensions économique, environnementale, mais aussi sociale du développement des sociétés (Anoko 2008). L’équité se fonde sur une certaine éthique. De nombreux problèmes de santé publique sont sensibles au genre. La prise en compte de cette dimension dans la résolution de ces problèmes, tout en essayant d’être équitable socialement, est donc primordiale.

10Après plus de deux décennies, l’écosanté a été largement utilisée avec défis et succès à travers le monde pour comprendre, tester et valider des solutions durables à de nombreux problèmes de santé et d’environnement (Kone et al. 2012, Charron 2011, Dakubo 2010, Webb et al. 2010, Cole et al. 2006, Forget et Level 2001). Toutefois, très peu de ces études ont porté en partie sur les maladies diarrhéiques (Habib 2011, Ngnikam et al. 2011) et rares sont celles qui se sont focalisées exclusivement sur les diarrhées (Yonkeu 2006). Dans le contexte de l’Afrique de l’Ouest, zone la plus affectée au monde par les maladies diarrhéiques (Adjuik et al. 2006), l’utilisation de l’écosanté mérite d’être mieux documentée pour aider à trouver des solutions idoines et durables à ce problème de santé publique dans le monde en général et en Afrique de l’Ouest en particulier.

11Le présent article s’inscrit dans ce cadre. Il entend apporter une contribution aux réflexions menées et aux synthèses d’étude de cas faites dans les livres de Charron (2012) et Dakubo (2010) en documentant la manière dont l’approche écosanté a été utilisée dans le cadre d’un projet de lutte contre les diarrhées en milieu périurbain de la métropole d’Abidjan en Afrique de l’Ouest. Les défis rencontrés, les succès remportés et les leçons apprises seront présentés et discutés. Le projet, d’une durée d’un an, a été exécuté de juin 2006 à mai 2007.

Matériels et méthodes

Cadre d’étude

12La ville d’Abidjan est située entre les latitudes 4°10 et 5°30 Nord et longitudes 3°50 et 4°10 Ouest (figure 1). Elle est bordée au sud par la lagune « Ebrié » qui couvre environ 16 % de sa superficie et l’océan Atlantique. Elle compte dix communes, dont celle de Yopougon. La partie lagunaire de cette commune est bordée par de nombreux villages périurbains, dont celui de « Béago ».

Figure 1. Carte d’Abidjan.

Figure 1. Carte d’Abidjan.

13Abidjan compte à ce jour plus de 4 millions d’habitants (UN 2010), dont près d’un million d’habitants à Yopougon, et 2000 habitants à Béago (INS 2010). La ville est caractérisée par un climat de transition, ou climat Attiéen, avec quatre saisons dont une grande et une petite saison de pluies ainsi qu'une grande et une petite saison sèche. La pluviométrie moyenne annuelle d’Abidjan est de 1500 à 2000 mm d’eau.

14Du fait du développement urbain et industriel mal contrôlé de la ville d’Abidjan, la lagune Ebrié reçoit une importante pollution issue des ménages et des industries. Cela est particulièrement important pour la commune de Yopougon qui dispose d’une zone industrielle et de nombreux quartiers précaires dont les déchets solides et liquides sont rejetés dans les caniveaux à ciel ouvert pour se retrouver en lagune (Dongo et al. 2008, Obrist et al. 2007, Koné et al. 2006). Cette pollution lagunaire affecte la santé et le bien-être des populations riveraines (Koné et al. 2006).

15La population du village de Béago est à majorité jeune et à l’image de celle de toute la Côte d’Ivoire. Elle est composée d’autochtones de l’ethnie Ebrié, nom donné à la lagune et d’allochtones ivoiriens et non ivoiriens. Les Ebriés appartiennent au groupe ethnique Akan et au sous-groupe Akan lagunaire. La société Ebrié est matriarcale et la femme occupe une place primordiale dans le tissu social. Au-delà de son rôle reproductif, elle tient une place de choix au niveau économique et dans le ménage.

16De nos jours, la pêche, activité traditionnelle des populations autochtones, a été délaissée aux allogènes, car estimée peu productive par les premiers. La production et la commercialisation de l’attiéké (couscous de manioc) sont les principales activités économiques des femmes.

Méthodologie générale

Mise en place d’une équipe de recherche transdisciplinaire

17Dans notre étude, nous avons tenu compte de la vision « écosystémique » de la transdisciplinarité (Charron 2011, Level 2003, Forget et Level, 2001). L’équipe noyau était composée d’un médecin, d’un sociologue et d’un ingénieur en génie sanitaire, épidémiologiste de l’environnement. Elle a été élargie par la suite, sous l’impulsion de la participation communautaire, à certains leaders et membres de la communauté, notamment pour la préparation des outils d’enquête et des activités de collecte de données. L’équipe a travaillé ensemble à travers des réunions périodiques de planification, d’exécution et d’évaluation des activités. Des rapports de réunion étaient faits systématiquement et archivés.

La participation des communautés et autres parties prenantes au projet

18Le projet est né d’une préoccupation sanitaire des populations. En effet, lors d’entretiens avec les communautés en 2004, il est apparu que les maladies diarrhéiques étaient un problème majeur de santé pour les populations soumises à la pollution de la lagune par les déchets issus des activités urbaines (Kone 2008, Kone et al. 2006). Aussi, les diarrhées constituaient la deuxième cause de morbidité après le paludisme. Lorsqu’un appel aux projets de recherche a été lancé par la Communauté de Pratiques Écosanté de l’Afrique de l’Ouest et du Centre (COPES-AOC) en 2005, en accord avec le médecin du centre de santé le plus proche de Béago, l’équipe noyau s’est constituée et a soumis sa candidature. Une fois le financement obtenu, les premières réunions d’échanges et d’exécution de projet entre chercheurs et communautés ont commencé et se sont poursuivies de façon régulière jusqu’à la fin de celui-ci. Selon les activités du projet, la participation communautaire a été tantôt spontanée, tantôt provoquée, mais jamais obligatoire (Peter 1990). Elle a été collaboratrice et collégiale pour les communautés, et consultative (Cornwall et Jewkes. 1995, Seeley et al.1992) pour les autres parties prenantes associées au projet (ONG, municipalité, ministères).

19Un groupe de cinq « chercheurs » locaux composé de trois jeunes garçons et deux jeunes filles de Béago a été mis en place. Ce groupe prenait part aux principales réunions de l’équipe noyau de recherche et servait de relais quotidien entre les communautés du village et l’équipe de recherche. Au-delà des réunions entre chercheurs et communautés, trois évènements clés ont marqué la participation communautaire et celle d'autres partenaires. Il s’agit des ateliers de lancement du projet, de restitution des résultats de recherche et de fin de projet.

20La cérémonie de lancement a permis non seulement de réunir les populations et partenaires, mais aussi et surtout de faire une présentation détaillée des composantes du projet. Certains partenaires techniques (radio et télévision nationales, ONG dans le domaine de l’eau et de l’assainissement, structures de recherche) et les autorités politiques et administratives (municipalité de Yopougon, Ministère de la Santé et de l'Hygiène Publique, Ministère de l'Environnement, Direction de la recherche) ont été informés et associés au projet dès l'atelier de lancement. Ils ont tous participé aux ateliers de restitution et de fin de projet. Au cours de l’atelier de restitution, ces différentes parties prenantes ont travaillé en quatre sous-groupes et ont formulé des recommandations pour la réduction des cas de diarrhée dans le village. Chaque sous-groupe a travaillé de façon autonome en choisissant en son sein un président de séance et un rapporteur. Les recommandations priorisées par les sous-groupes ont été fusionnées en plénière en respectant leurs rangs de classification. Une nouvelle classification a ainsi été faite en faisant la moyenne des rangs issus des sous-groupes. Les actions prioritaires de terrain ont ainsi été identifiées.

Prise en compte de l’équité sociale et de genre

21L’implication des communautés dans le projet a été faite dans le respect des us et coutumes en vigueur. Conformément à la tradition, une cérémonie de libation a été faite pour « ouvrir les portes » du village à l’équipe de recherche. Aussi, dans l’exécution du projet, l’équipe a-t-elle pris en compte toute la chaîne de transmission des décisions et des informations chaque fois qu'elle devait s'adresser à la population ou à la notabilité du village. Les femmes, les hommes et les jeunes ont été associés au projet selon leurs responsabilités sociales dans le village (Anoko 2008). Par ailleurs, dans le respect des normes internationales, le consentement éclairé et la confidentialité ont été observés lors de la collecte et le traitement des données. Les résultats de la recherche ont été partagés avec les populations lors de l’atelier de restitution. Tous les enfants malades de diarrhées ont été pris en charge et soignés gratuitement tout le long de la période de projet.

La collecte et l’analyse des données

22Une enquête transversale par questionnaire auprès des ménages, une enquête géographique, des observations directes et participantes, des groupes de consultation (focus groups) et l’analyse microbiologique d'eau de puits du village ont été réalisés.

Enquête ménage transversale

23L’enquête ménage a été effectuée en août 2006 à l’aide d’un questionnaire standardisé comportant à la fois des questions ouvertes et fermées afin de déterminer la prévalence des maladies diarrhéiques sur la période d'enquête, identifier certains facteurs comportementaux de risque pour les maladies diarrhéiques et fournir des informations sur les connaissances, attitudes et pratiques des populations. La taille de l’échantillon d’enquête (n) a été calculée en utilisant la formule n = δ2*p*(1-p)*c /i2 (Bouyer et al. 1995, Vaughan et Morrow 1991) dans laquelle δ = écart type (fonction du risque  qui est l’erreur de précision de l’estimation); p = taux de prévalence maximum attendu pour le phénomène étudié, i = marge d’erreur d’échantillonnage tolérée et c = coefficient de correction.

24En considérant une prévalence maximale p de 15 %, un risque α de 5 % (δ = 1,96), une marge d’erreur d’échantillonnage i de 5 % et un facteur de correction c de 1, la taille n de l’échantillon est de 196 ménages. Ce chiffre a été arrondi à 200 ménages et 205 ménages ont été enquêtés.

Enquête géographique

25L’enquête géographique a été menée conjointement avec l’enquête ménage. Elle avait pour objectifs d’identifier, de décrire et de localiser au GPS (Global Positioning System) les dépôts d'ordures ménagères et autres déchets solides ainsi que les points d’eaux stagnantes dans le village.

Observations

26Deux types d’observation ont été faits : une observation directe lors de l’enquête ménage et une observation participante d’une semaine afin de collecter des informations sur les facteurs physiques et comportementaux de risques au niveau des ménages et au cours de l'activité de production d'attiéké, principale activité économique des femmes.

Groupes de consultation

27Les groupes de consultation avaient un double objectif, d’approfondir les informations obtenues lors des enquêtes ménages géographiques et les observations à travers les représentations sociales de la diarrhée, et d’aider à la mise en place de stratégies d’intervention appropriées. Six groupes de consultation ont été réalisés dont deux avec les femmes, deux avec les hommes et deux avec les jeunes. La méthodologie décrite par Dawson et al. (1993) a été utilisée. Chaque groupe de participants était installé autour d’une table en présence d’un modérateur. L’entretien était conduit par le modérateur aidé d’un assistant, assis en retrait et chargé de noter les faits et gestes des participants, leur expression visuelle et aussi d’enregistrer les échanges sur support audio. Le modérateur créait le débat et facilitait les échanges entre participants pour chaque question soulevée.

Analyse d’eau de puits

28Les coliformes et streptocoques fécaux ont été recherchés quantitativement par étalement sur milieu solide (Rodier 1996, AFNOR 2001). Les coliformes fécaux ont été isolés sur gélose lactosée au TTC et au Tergitol 7, repiquage sur gélose tryptonée au soja et confirmation par tests rapides. L'isolement des streptocoques fécaux s'est fait sur gélose de Slanetz et Bartley, la confirmation sur gélose à la bile, à l'esculine et à l'azoture. Deux campagnes d’échantillonnage séparées d’une durée de deux semaines (14 jours) ont été réalisées dans 20 puits villageois d’eau.

Saisie et analyse des données

29Les données collectées ont été saisies et analysées avec les logiciels Microsoft Word, Microsoft Excel, MaxQDA, Arcview 3.2 et EpiInfo 2004. Le test de Khi2 de Student a été utilisé pour analyser l’association des épisodes diarrhéiques de chaque individu des ménages aux facteurs explicatifs potentiels. Un seuil de significativité de 5 % a été retenu. Les données des groupes de consultation ont été analysées avec le logiciel MaxQDA pour dégager les nœuds de sens. Une lecture approfondie des différents nœuds a permis de ressortir les représentations sociales que les populations ont de la diarrhée, mais aussi d’identifier des solutions pour y faire face

Résultats et discussion

Prévalence de la diarrhée et facteurs de risques

30Une population de 1234 individus a été recensée dans les 205 ménages enquêtés. Sur une période de rappel de deux semaines précédant l'enquête, 85 personnes avaient fait une diarrhée soit 7 % des enquêtés. Cette prévalence était de 14,0 % (30/215) chez les moins de 5 ans, 3,0 % chez les 5 à 15 ans et de 6,5 % chez les plus de 15 ans.

31Les principaux facteurs de risque répertoriés ont été classés en différents groupes (tableau 1) à savoir les facteurs physiques, les facteurs biologiques et les facteurs sociaux.

Tableau 1. Facteurs de risque pour les maladies diarrhéiques observés à Béago (inspiré d’une proposition de Forget et Level (2002) sur les déterminants environnementaux de la santé).

Facteurs

Descripteurs

Observations faites

Physiques

Dépôts de déchets solides et points d’eaux stagnantes dans le village

Couverture de toute la zone habitée du village par les déchets solides et liquides. Les berges lagunaires sont particulièrement bien couvertes de déchets solides.

Biologiques

Coliformes fécaux et streptocoques fécaux dans les puits d’eau

17 autres puits ont des valeurs moyennes de coliformes et streptocoques fécaux > 50 Unités Formant Colonies (UFC) pour 100 mL.

1 seul puits est exempt de coliformes et de streptocoques fécaux et 2 puits sont exempts de coliformes fécaux.

Sociaux

Situation socio-économique du ménage (mode d’habitation, source d’éclairage, possession d'une télévision)

Approvisionnement en eau potable (source d’eau, récipient de conservation, lieu de conservation, durée de conservation)

Hygiène et assainissement du ménage (possession et situation latrines, stockage et gestion ordures ménagères)

Connaissance et représentation sociale de la diarrhée

Pratiques face à la diarrhée

La possession d’une télévision est un facteur protecteur contre les diarrhées (P-value = 0,05) de même que la possession d’un réfrigérateur pour la conservation de l’eau de boisson (P-value = 0,03). Également, la conservation de l’eau de boisson dans la maison au lieu de la cuisine (P-value = 0,02) et la situation des latrines hors des maisons au lieu de l’intérieur des maisons (P-value = 0,02).

Ont été observées les présences (1) de poubelles non couvertes et d’ordures dans les cours, (2) d’animaux domestiques (poules, canards) qui se promènent et défèquent dans les cours, se nourrissent des restes d’aliments contenus dans les ustensiles de cuisine déposés à l’air libre, (3) de mouches sur les aliments et leurs restes. Également, la plupart des enfants mangent sans se laver les mains.

La diarrhée est évoquée comme faisant partie du système de connaissance des populations. Recours préférentiel à la médecine traditionnelle et à l’automédication. Recours à un centre de santé seulement en cas de gravité. Seulement 14 % des mères ont recours à la Thérapie par Réhydratation Orale (TRO).

99 % des femmes affirment connaître la diarrhée, mais sur la base de sa définition, plus de 20 % des femmes ne la connaissent pas. Sa connaissance est liée au niveau d’instruction (P-value=0,04).

32La prévalence de la diarrhée chez les moins de 5 ans à Béago est proche de la valeur obtenue au niveau national en 2006 en milieu urbain et en deçà de la valeur obtenue en milieu rural (INS 2007). En effet, le village de Béago, rattrapé par la ville, est devenu une zone périurbaine, profitant de tous les avantages de la ville. Sa prévalence de diarrhées peut donc être comparée à celle du milieu urbain. Cette étude confirme encore que la tranche d’âge des moins de 5 ans est la plus vulnérable aux maladies diarrhéiques (Al-Ghamdi et al. 2009, Barreto et al. 2006, Wierzba et al. 2006, WHO 1999)

33La diversité et la multiplicité des facteurs de risques répertoriés montrent bien le besoin d’une réflexion systémique dans la gestion des diarrhées (Habib 2011, Ngnikam et al. 2011, Yonkeu 2006). En effet, la lutte intégrée contre les diarrhées va de l’amélioration du cadre de vie à travers des actions d’hygiène et d’assainissement (Al-Ghamdi et al. 2009, Luby et al. 2004, OMS 2001) à l’accès à de l’eau de boisson potable (Yongi 2010, Chiller et al. 2006) et au changement de comportement par la formation et la sensibilisation (Curtis et al. 2001).

Rôle de l’écosanté dans la gestion intégrée des diarrhées à Béago

La transdisciplinarité

34La mise en place d’une équipe transdisciplinaire a permis aux chercheurs impliqués dans le processus de renforcer leurs capacités individuelles par un apprentissage mutuel. En effet, alors que le sociologue aidait, par exemple, ses collaborateurs à mieux appréhender les notions de genre, d’équité sociale, d’observation active ou passive et à les mettre en œuvre dans le projet, le médecin aidait à la prise en charge des cas de diarrhées et à expliquer ce qu’est un épisode diarrhéique, une diarrhée chronique ou aiguë et l’ingénieur en Génie Sanitaire apportait sa maîtrise des techniques d’analyse d’eau, de conduite d’enquête épidémiologique et d’enquête géographique.

35Cela a abouti à une sorte d’unicité de la connaissance défendue par Franck (1999) et à une approche commune de la réalité sociale par toute l’équipe de recherche, sans que la collecte, l’analyse et l’interprétation des données ne souffrent de faiblesses méthodologiques inhérentes à chaque discipline. En effet, la recherche transdisciplinaire ne peut être qu'un outil de communication ou de réflexion ponctuel au service d'une démarche rigoureusement scientifique s'inscrivant dans une ou plusieurs disciplines établies (Le Boulch, 2002). Aussi, la formulation adaptée aux réalités sociales des questions pour l’enquête ménage et la connaissance des relations de genre ont été facilitées par l’implication de jeunes du village dans l’équipe de recherche.

La participation

36L’implication des communautés au projet à travers les différentes réunions d’échange et de concertation, les ateliers de lancement, de restitution et de clôture et le fait d’avoir comme sujet de recherche un problème de santé qui les préoccupe ont fortement contribué à leur mobilisation et à l’appropriation du projet par eux au fur et à mesure de son exécution, à tel point que les chercheurs sont devenus des facilitateurs dans le processus. Une cellule de suivi des cas de diarrhées a été installée dans le village sous l’impulsion des communautés qui ont fourni un local équipé de matelas et de lits de consultation et d’observation et qui prenaient en charge les factures d’eau et d’électricité du local. À l’aide d’un financement complémentaire acquis par l’équipe de recherche, deux aides-soignantes ont été recrutées par le projet et formées pour assister le médecin et le local a été équipé en produits pharmaceutiques pour la prise en charge et le suivi des cas de diarrhée et de paludisme chez les enfants. L’association des autres partenaires techniques et décideurs au projet à travers notamment leur participation aux différents ateliers a augmenté la visibilité du projet et contribué à sa bonne conduite. Cependant, le processus participatif n’a pas toujours évolué sans difficulté. Deux exemples illustrent cela :

Exemple 1

37Les propositions issues de l’atelier de restitution des résultats de la recherche pour le renforcement des capacités des communautés sont présentées dans le tableau 2.

Tableau 2. Solutions proposées* par les communautés et autres parties prenantes pour lutter contre les maladies diarrhéiques à Béago lors de l’atelier de restitution des résultats de recherche en février 2007

Propositions de solutions

Jeunes du village

Chercheurs et autres partenaires techniques

Femmes au foyer du village

Hommes et notables du village

Éducation sanitaire/Sensibilisation à l'hygiène domestique

1

1

1

1

Construction de latrines publiques

3

2

3

3

Promouvoir l'accès à l'eau potable (désinfection eau, filtre à eau, faciliter accès, installation pompe villageoise)

4

3

2

4

Construction d'une station de traitement des eaux usées

8

10

5

6

Précollecte ordure et création d'une décharge communautaire/Centre de dépôt

2

4

4

Aménagement et nettoyage des berges

6

6

Pérennité du Centre de Santé

7

5

Valorisation des eaux usées de manioc

5

Création de fosses septiques

9

Promouvoir les sacs-poubelle

5

Soutenir les activités Génératrices de Revenus

7

Lutte antivectorielle à court terme

8

Former et soutenir les Agents de Santé Communautaire.

9

Assurer la pérennité du projet par la formation des jeunes

2

*Les chiffres dans le tableau représentent les rangs de classification par ordre de priorité des actions proposées par chaque groupe d'acteurs.

38Après l’atelier, lorsqu’il s’est agi de passer aux actions d’éducation sanitaire et de sensibilisation à l'hygiène domestique comme décidé par l’atelier, la notabilité du village, contre toute attente, a demandé qu’en lieu et place de cette activité, soit offerte au village une borne-fontaine pour faciliter l’approvisionnement en eau potable des ménages. Le projet étant dans l’incapacité financière de faire une borne-fontaine et de financer des activités de sensibilisation et d’éducation à l’hygiène, l’équipe de recherche n’avait d’autre choix que de satisfaire à la demande de la notabilité et de faire construire une borne-fontaine par l’ONG partenaire impliquée dans le projet. La notabilité, satisfaite de ce que l’équipe coordinatrice du projet ait accédé à sa requête, a pris en charge le maçon et a fourni du sable pour la construction de l’ouvrage.

Exemple 2

39À la cérémonie de clôture du projet, sur insistance des communautés qui souhaitaient que la cellule de santé soit maintenue dans le village, le maire de la commune a promis de contribuer à la rénovation de celle-ci quand le programme national de santé infantile, rattaché au Ministère de la Santé et de l'Hygiène Publique, a offert des sels de réhydratation orale. Cependant, aucun de ces appuis ne prévoyait une aide financière pour le médecin et les aides-soignantes qui, avec la fin du projet, n’auraient plus d’assistance financière. Évidemment, la cellule de santé a dû fermer quatre mois après la clôture du projet, après que le fonds supplémentaire mobilisé en cours de projet par l’équipe de recherche soit épuisé.

40Il apparaît donc que si la participation des communautés et autres parties prenantes peut donner des résultats appréciables, le processus participatif, notamment dans sa forme collégiale ou de structure (Cornwall et Jewkes 1995, Peter 1990) et selon les problèmes à l’étude, peut présenter de nombreux défis pour les chercheurs, notamment :

41La coordination du projet et la communication : comment en effet coordonner et faciliter un processus de recherche participative de façon juste, équitable et acceptable pour toutes les parties quand la distribution des pouvoirs n’est généralement pas la même entre parties, comme le souligne bien Dakubo (2010)? Le chef de projet a-t-il le pouvoir de faire appliquer une décision, fut-elle collégiale, si cette dernière est rejetée par la suite par la communauté pour une raison quelconque et si le projet n’a pas les moyens de réunir toutes les parties prenantes pour décider à nouveau? Le coordonnateur d’un tel projet doit donc pouvoir développer le sens de l’écoute et de la communication avec les différentes parties prenantes, mais surtout avoir de la patience et de l’endurance alors que la durée d’un projet est fixée à l’avance et ne prévoit pas toujours les situations de conflits d’intérêts et de perte de temps pour les résoudre. Le chercheur se retrouve en définitive dans une position où il doit développer des atouts de cadre et de communicateur. C’est à ce prix que la recherche peut plus facilement aboutir à des solutions que les populations et décideurs s’approprient (Koné et al. 2012)

42La gestion financière du projet : les processus classiques de financement des projets, à l’exception de ceux de quelques organes comme le Centre de Recherche pour le Développement International du Canada (CRDI), ne prévoient pas généralement des interactions préalables avec les communautés et autres parties prenantes avant la finalisation pour le financement des projets de recherche-action. Cela pose de sérieux problèmes budgétaires lorsqu’à la pratique, certaines priorités des communautés, non planifiées à l’avance, doivent être satisfaites avant même que les objectifs du projet ne soient atteints.

43La durée du projet : la durée d’un projet de recherche-action doit être flexible pour permettre la prise en compte et une bonne gestion de tous les imprévus fonctionnels inhérents à de tels projets.

44La gestion de l’après-projet : lorsque l’implication des communautés au processus de recherche est réussie et qu’elle aboutit à une appropriation du projet par elles, des relations extra professionnelles peuvent se développer entre chercheurs et communautés de sorte que les chercheurs soient considérés comme membres de la communauté. Cette position qui peut être flatteuse pour les chercheurs et surtout aider à la bonne exécution du projet peut cependant leur poser quelques contraintes, notamment lorsqu’ils doivent s’associer aux événements majeurs de joie comme de peine de la communauté, même après le projet. Cela peut rapidement devenir une lourde responsabilité à assumer.

Équité sociale et de genre

45La prise en compte du genre a permis d’avoir une meilleure connaissance de l’organisation des rôles et des responsabilités des hommes et des femmes. Elle a permis de réunir les hommes et les femmes autour d’un objectif commun de lutte contre les maladies diarrhéiques.

46La femme étant la mère qui veille sur le bien-être du foyer et la personne chargée des corvées d’eau, il n’est pas surprenant que ce soit le groupe des femmes qui ait proposé lors des travaux de groupes de l’atelier de restitution, l’accès à de l’eau potable comme deuxième action à entreprendre après la sensibilisation et la formation à l’hygiène et à l’assainissement, alors que cette proposition venait en 4e position chez les jeunes et chez la notabilité. Après que les communautés aient été informées par l’équipe de recherche de ce que le projet ne pouvait financièrement supporter qu’une seule action de renforcement de capacités, nous avons constaté que c’est le deuxième choix des femmes qui a été proposé par la notabilité comme action à mener. Sans remettre en cause la véracité de ce que la société valoriserait davantage les décisions publiques que les décisions privées (domestiques), car les premières seraient très souvent prises par les hommes et les secondes par les femmes (Anoko 2008), il nous semble toutefois, sur la base de notre expérience de projet, que les décisions publiques prises par la notabilité ont été influencées par les femmes, fort probablement en privé. La méconnaissance de cette réalité sociale s’est avérée contre-productive pour le processus participatif mis en place. Dès lors se pose la question de savoir si le rôle du chercheur dans le cadre d’un projet de recherche participative est d’offrir, au nom de l’équité sociale et de genre, les mêmes chances aux hommes et aux femmes, indifféremment de leurs sexes, classes sociales, religions et âges, ou s’il lui incombe de bien connaître les relations de genre pour les utiliser avec efficience pour la bonne marche du projet et l’atteinte des objectifs de ce dernier?

Conclusion

47Les maladies diarrhéiques constituent un véritable problème de santé publique à Béago et affectent majoritairement les enfants de moins de 5 ans. Les facteurs de risques sont multiples et se déclinent en facteurs physiques (déchets solides et liquides dans l’environnement), biologiques (micro-organismes à risque pour la santé) et sociaux (revenus du ménage, niveau d’éducation, approvisionnement en eau potable, hygiène et assainissement dans le ménage). L’approche écosystémique à la santé humaine, si elle est bien conduite, peut constituer une solution viable de lutte efficace contre les diarrhées. En effet, son utilisation peut poser quelques défis aux chercheurs qu’il est bon de connaître pour mieux les affronter et les relever.

Remerciements

48Le présent projet a été financé par le CRDI à travers la Communauté de Pratiques Écosanté de l’Afrique de l’Ouest et du Centre (COPES-AOC) et par l’Institut Tropical et de Santé Publique Suisse (Swiss TPH). L’auteur principal bénéficie d’un appui financier post doctoral du programme NCCR Nord-Sud, projet RP15 (http://www.nccr-north-south.unibe.ch/​), financé par le Fonds National Suisse et la Direction du Développement et la Coopération Suisse. Nous remercions toutes ces institutions.

49Nous remercions également le Dr Edouard Kouassi et M. Mathieu Feagan, tous deux membres de COPEH-Canada et membres d’un groupe de travail sur les politiques en écosanté, pour leur assistance dans la recherche documentaire.

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Bibliographie

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Table des illustrations

Titre Figure 1. Carte d’Abidjan.
URL http://vertigo.revues.org/docannexe/image/14976/img-1.jpg
Fichier image/jpeg, 244k
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Pour citer cet article

Référence électronique

Brama Koné, Mohamed Doumbia, Ibrahima Sy, Kouassi Dongo, Yveline Agbo-Houenou, Pascal Valentin Houenou, Benjamin Fayomi, Bassirou Bonfoh, Marcel Tanner et Guéladio Cissé, « Étude des diarrhées en milieu périurbain à Abidjan par l’approche écosanté », VertigO - la revue électronique en sciences de l'environnement [En ligne], Hors-série 19 | août 2014, mis en ligne le 11 août 2014, consulté le 25 juillet 2016. URL : http://vertigo.revues.org/14976 ; DOI : 10.4000/vertigo.14976

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Auteurs

Brama Koné

Centre Suisse de Recherches Scientifiques, Abidjan, Côte d’Ivoire / Université Péléforo Gon Coulibaly, Korhogo, Côte d’Ivoire, Courriels : brama.kone@csrs.ci / bramakone@gmail.com

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Centre Suisse de Recherches Scientifiques, Abidjan, Côte d’Ivoire / Université Félix Houphouet Boigny, Abidjan, Côte d’Ivoire

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Centre Suisse de Recherches Scientifiques, Abidjan, Côte d’Ivoire / Swiss Tropical and Public Health Institute, Bâle, Suisse

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Centre Suisse de Recherches Scientifiques, Abidjan, Côte d’Ivoire / Université Félix Houphouet Boigny, Abidjan, Côte d’Ivoire

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Université Félix Houphouet Boigny, Abidjan, Côte d’Ivoire

Pascal Valentin Houenou

Agence Universitaire de la Francophonie, Bureau Régional Afrique de l’Ouest, Dakar, Sénégal

Benjamin Fayomi

Université d’Abomey-Calavi, Cotonou, Bénin

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Centre Suisse de Recherches Scientifiques, Abidjan, Côte d’Ivoire

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Swiss Tropical and Public Health Institute, Bâle, Suisse / Université de Bâle, Bâle, Suisse

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